عملکرد مبتنی بر شواهد

(Evidence based practice (EBP

----------------------------------- 

پزشکی مبتنی بر شواهد

(Evidence based medicine (EBM

 

 

بحث مفاهیم عملکرد و پزشکی مبتنی بر شواهد در گروه تلگرامی تدوین گایدلاین های فیزیوتراپی-قسمت دوم

مدیران گروه:

فیزیوتراپیست مجید داستانی

فیزیوتراپیست حاتم قربانپور

فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

ارائه کننده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار


 عملکرد مبتنی بر شواهد (Evidence based practice)-قسمت اول

 

فرآیند عملکرد مبتنی بر شواهد

عملکرد مبتنی بر شواهد (EBP) یک فرآیند پنج مرحله ای است که مراحل آن عبارت اند از:

1- تنظیم یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن

2- جستجوی شواهد

3- ارزیابی نقادانه شواهد

4- کاربرد شواهد

5- ارزیابی عملکرد

 

نگاهی گذرا به مراحل فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد نشان می دهد که این فرایند یک فرایند بسیار منطقی و قابل درک است. با این توضیح که با یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن شروع می شود؛ برای پاسخ دادن به آن سئوال شواهد لازم جستجو می شود؛ شواهد علمی پیدا شده، نقادانه ارزیابی می گردد تا نسبت به صحت نتایج آن اطمینان حاصل کنیم؛ شواهد را بکار می گیریم و درنهایت، عملکرد خود را مجددا مورد ارزیابی و بررسی قرار می دهیم.

 

با یک دوره استفاده از عملکرد مبتنی بر شواهد و ارزیابی عملکرد آن دوره، با آگاهی و بینش حاصل از یادگیری، وارد دوره دیگری از کاربرد عملکرد مبتنی بر شواهد می شویم. تکرار کاربرد شواهد و ارزیابی عملکرد، فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد را به یک عادت تبدیل می کند. این آن چیزی است که باید در همه افراد بالینی آموزشی و غیر آموزشی اتفاق افتد.

 

 

 

 

 

 

1-  تنظم یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن

گرچه همه مراحل فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد در جایگاه خود حائز اهمیت هستند ولی اگر سئوال بالینی وجود نداشته باشد هرگز این فرایند شروع نخواهد شد. با سئوال بالینی نه تنها فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد شروع می گردد، بلکه سئوال بالینی سایر مراحل عملکرد مبتنی بر شواهد را نیز هدایت می کند. سئوال بالینی مثل یک چراغ است، وقتی که روشن شد راه را برای طی بقیه مراحل فرایند عملکرد مبتنی بر شواهد مشخص می کند.

 

سوالات بک گراند (Background) و فورگراند (Foreground)

 

سوالات بک گراند (Background)، سوالاتی کلی بوده که افراد در پی دانش عمومی هستند. به سوالات بک گراند قبلا پاسخ داده شده و بیشتر در کتاب های درسی به آنها اشاره شده است. برای دسترسی به پاسخ سوالات بک گراند، معمولا نیازی به جستجو در منابع علمی و پایگاه های اطلاعاتی (Database) نیست. افراد مبتدی و تازه کار بیشتر سوالات بک گراند را مطرح می کنند (برخلاف افراد خبره، با تجربه و متخصص).

 

سوالات فورگراند (Foreground)، سوالاتی هستند که در پی دانش خاص در ارتباط با ارزیابی، تشخیص، پیش آگهی و درمان می باشند. برای افراد خبره و با تجربه بیشتر این نوع از سوالات مطرح هستند. جهت پاسخ به سوالات فورگراند باید به پایگاه های اطلاعاتی و منابع علمی معتبر مراجعه کرد.

سوالات فورگراند در ارتباط با پیکو (PICO) است که به عنوان مدل رایج برای تنظیم یک سوال بالینی قابل پاسخ دادن شناخته می شود.

 

 

 

 

 

الگوی یک سئوال بالینی قابل جستجو شامل موارد زیر است:

• جمعیت/مشکل    Population/Problem

• مداخله                 Intervention

• مقایسه                Comparison

• پیامد یا نتیجه          Outcome

 

 

از ترکیب حروف اول لاتین این واژه های کلیدی، پیکو (PICO) به وجود می آید که الگوی رایج برای تنظیم یک سئوال بالینی قابل پاسخ دادن می باشد. بنابراین اگر با الگوی پیکو مواجه شدید، نباید از آن بترسید. این الگو از طراحی مطالعات کارآزمایی بالینی (Clinical trials) مرتبط با درمان به وجود آمده است ولی با اندکی تغییر برای سایر سئوالات بالینی نیز قابل استفاده می باشد.

 

 

2-  جستجوی شواهد

بدیهی است که تصور جستجوی شواهد بدون یک سئوال بالینی، تصور نادرستی است. بنابراین، جریان جستجوی شواهد صد در صد تحت کنترل سئوال

بالینی است. بدین معنی که اولاً راهبرد جستجوی شواهد به طور مستقیم از سئوال بالینی استخراج می شود. ثانیاً، سئوال بالینی دیکته می کند که چه نوع مطالعه یا مطالعاتی جستجو شود.

 

 

از طرف دیگر، مطالعات یا شواهد موجود برای پاسخ دادن به یک سئوال بالینی ارزش یکسانی ندارند، بلکه شواهد بر حسب نوع مطالعه رتبه بندی می شوند. برای پاسخ به یک سئوال بالینی، می توان قوی ترین تا ضعیف ترین نوع مطالعه را پیدا کرد.

علاوه بر سازماندهی مطالعات بر حسب نوع مطالعه منفرد، شواهد علمی در پایگاه های اطلاعاتی در سطوح مختلف نیز سازماندهی شده اند. به عبارت روشن تر، در این پایگاه ها نه تنها می توان مقالات منفرد را پیدا کرد بلکه اَشکال دیگری از شواهد را نیز می توان پیدا کرد.

سازماندهی شواهد علمی به سهولت دسترسی به شواهد و صرفه جویی در وقت افراد بالینی کمک شایان توجهی می کند.

 

همچنین برای جستجوی شواهد لازم نیست به همه پایگاه های اطلاعاتی مراجعه کنیم. شاید سه تا از مهمترین پایگاه های داده ای در علوم پزشکی که پاسخگوی بیشتر نیازها هستند، Cochran Library ،PubMed  و Clinical Evidence باشند؛ بنابراین، ابتدا باید مهارت جستجو در این پایگاه ها را یاد گرفت.

 

 

 

لینک های مفید در ارتباط با پایگاه اطلاعاتی کاکرن Cochran:

http://www.cochrane.org

http://www.cochranelibrary.com

http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search

 

 

لینک های مفید در ارتباط با پاب مد PubMed:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc

 

لینک پایگاه BMJ clinical evidence

 

http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html

 

در حوزه فیزیوتراپی، علاوه بر سه پایگاه مناسب Cochran Library ،PubMed  و Clinical Evidence، پدرو  Pedro به عنوان پایگاه شواهد فیزیوتراپی شناخته می شود.

 

پایگاه اطلاعاتی شواهد فیزیوتراپی

Physiotherapy Evidence Database


پدرو Pedro یک پایگاه اطلاعاتی رایگان با بیش از 36,000 کارآزمایی های تصادفی، بررسی های سیستماتیک و راهنماهای عملکرد بالینی در زمینه فیزیوتراپی است. برای هر کارآزمایی، بررسی و راهنما، PEDro  جزئیات استنادی (کتابشناختی)، چکیده و یک لینک به متن کامل، در صورت امکان فراهم می کند. تمام کارآزمایی های موجود در پایگاه اطلاعاتی PEDro به طور مستقل از لحاظ کیفیت ارزیابی می شوند. این رتبه بندی های کیفی برای هدایت سریع کاربران به کارآزمایی های معتبر و جامع استفاده می شود تا عملکرد بالینی را هدایت نمایند.



پدرو Pedro از طریق مرکز فیزیوتراپی مبتنی بر شواهد در مؤسسه سلامت جهانی جورج، وابسته به تحقیقات علوم اعصاب استرالیا ایجاد شده است. این پایگاه به 11 زبان انگلیسی، پرتغالی، آلمانی، فرانسوی، اسپانیایی، ایتالیایی، چینی، ژاپنی، کره ای، ترکی و تامیلی در دسترس است.

لینک ها برای جستجوی شواهد:

 

https://www.pedro.org.au

https://search.pedro.org.au/search

https://search.pedro.org.au/advanced-search

 

 

انواع مطالعات

برحسب نقش محقق در اختصاص جمعیت مطالعه به گروه مداخله و گروه شاهد، می توان مطالعات را به دو گروه بزرگ تجربی (نقش فعال) و مشاهده ای (نقش غیر فعال) تقسیم کرد.

به عبارت دیگر اگر اختصاص جمعیت مطالعه به گروه های مورد نظر در اختیار محقق باشد، مطالعه یک مطالعه تجربی (Experimental study) یا مداخله ای (Interventional studies) است ولی اگر جمعیت مطالعه خارج از اراده و دخالت محقق به گروه های مطالعه تقسیم شده باشند، مطالعه یک مطالعه مشاهده ای (Observational study) یا غیر تجربی است.

 

 

 

 

کارآزمایی بالینی (Clinical trials)

کارآزمایی بالینی (Clinical trials) یکی از انواع مطالعات است که بر روی جمعیت‌های انسانی انجام می‌شود. کارآزمایی های بالینی، تجربیات یا مشاهداتی هستند که در پژوهش های بالینی انجام می گردند. کاربرد مهم کارآزمایی‌های بالینی در مطالعه اثرات داروها و شیوه‌های درمانی جدید است.

 

 

 

 

 

مطالعات مشاهده ای (Observational studies)

مطالعات مشاهده ای مطالعاتی هستند که در آن پژوهشگر تنها به مشاهده روابط بین متغیرها و پیامد مورد نظر می پردازد و هیچ نقشی در وجود یا مقدار متغیرهای مستقل و مخدوش کننده و مواجهه در بین واحدهای پژوهش ندارد.

مثال:

1-بررسی شیوع اختلال خواب در بین رانندگان شب رو

2-بررسی عوامل موثر در ایجاد سرطان ریه در بین پزشکان یک کشور خاص

3-تعیین مشخصات افراد در خطر خودکشی

 

سه نوع مطالعه مشاهده ای وجود دارند که نوع آن ها با توجه به زمان سنجش پیامدها تعیین می شود:

• اگر پیامدها پس از مواجهه سنجش شوند، مطالعه از نوع همگروهی یا کوهورت (Cohort study) می باشد.

• اگر پیامدها همزمان با مواجهه سنجش شوند، مطالعه مقطعی (Cross-sectional study) است.

• اگر پیامدها قبل از تعیین مواجهه سنجش شوند، مطالعه مورد- شاهدی (Case-control study) است. معمولاً مطالعات مورد شاهدی وقتی استفاده می شوند که بیماری نادری مورد بررسی است.

 

مطالعات تجربی یا مداخله ای (Experimental or Interventional studies)

 

در مطالعات تجربی (مداخله ای)، پژوهشگر حداقل یک متغیر مستقل یا مواجهه را خود تعیین می کند و به مداخله در ایجاد رابطه و یا مواجهه با متغیرها می پردازد. مداخله مورد نظر می تواند در ارتباط با درمان، پیشگیری، غربالگری، تشخیص و یا کیفیت زندگی باشد.

 

مثال:

۱-مقایسه کم شدن چاقی شکمی در افراد در سه گروه تمرین هوازی، تمرین استقامتی و گروه شاهد

۲-مقایسه رشد قدی کودکان در مدارسی که جزو طرح تغذیه رایگان قرار گرفته اند و در مدارس شاهد

 

انواع مطالعات تجربی (Experimental studies) عبارت اند از:

 

1-کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (Randomized Clinical Trial or RCT)

 

2-کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی نشده (Nonrandomized Clinical Trial)

 

 

 

کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (Randomized Clinical Trial or RCT):

 

مطالعه‌ای که در آن شرکت کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های مجزایی قرار می‌گیرند تا محققان درمان‌های مختلف را با هم مقایسه نمایند. محققان و شرکت کنندگان به دلخواه نمی‌توانند گروه‌ها را انتخاب کنند. به‌طور تصادفی قرار دادن شرکت‌کنندگان در گروه‌های مختلف به این معنی می‌باشد که گروه‌ها، شبیه هم خواهند بود و اینکه درمان‌هایی را که در مورد شرکت کنندگان صورت می‌گیرد می‌توان به‌طور بی‌طرفانه مقایسه نمود. در هنگام انجام آزمایش بالینی، مشخص نیست کدام درمان از همه بهتر می‌باشد. کارآزمایی بالینی کنترل شده (Controlled Clinical Trial) عبارت است از آزمایش بالینی که شامل گروه مقایسه (شاهد) است. افراد این گروه از درمانی دیگر برخوردار می‌شوند، یا آنها را درمان نمی‌کنند و به آنها دارو نما (پلاسبو) داده می‌شود.

 

ویژگی های کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده عبارت اند از:

۱-شرایط مطالعه کنترل شده است

۲-گروه کنترل وجود دارد

۳-گروه های مداخله و کنترل تصادفی انتخاب می شوند

 

 

 

کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی نشده (Nonrandomized Clinical Trial):

 

آزمایشی بالینی که در آن شرکت کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های مختلف درمان قرار نمی‌گیرند. ممکن است خود شرکت‌کنندگان تصمیم بگیرند در کدام گروه قرار گیرند یا امکان دارد محقق آنها را در گروه‌های مختلف قرار دهد.

 

مطالعه دوسوکور و یک سوکور

 

یک مطالعه کارآزمایی که با بی اطلاعی شرکت کنندگان و ارزیابی کنندگان انجام می گیرد را یک مطالعه دوسوکور (Double-blind study) می نامند و کمترین احتمال سوگیری در آن وجود دارد.

یک کارآزمایی را که در آن یا شرکت کنندگان یا ارزیابی کنندگان از گروه افراد بی اطلاع هستند، یک مطالعه یک سوکور (Single-blind study) می نامند. نتایج این نوع کارآزمایی در مقایسه با مطالعه دو سوکور کمتر قابل اعتماد است.

مطالعه ای که نه یک سو کور و نه دوسوکور باشد به دلیل احتمال بالای سوگیری، کمترین قابلیت اعتماد را دارد.

 

سازماندهی و سطوح شواهد

برای دسترسی آسان و سریع به شواهد، گزارش مطالعات علمی در پایگاه های اطلاعاتی در سطوح مختلف سازماندهی شده اند.

 

در سطح اول، مقالات منفرد قرار دارند. برای مثال ممکن است در رابطه با سئوال بالینی خود یک مطالعه کارآزمایی بالینی یا یک مطالعه هم گروهی (کوهورت) پیدا کنید. در سطح دوم، مطالعات مروری منظم قرار دارند. در این نوع مطالعات، چندین مطالعه اولیه ادغام می شوند.

 

در سطح سوم، خلاصه ای از مطالعات معتبر تهیه می شود و در دسترس استفاده کنندگان قرار می گیرد. بالاخره، در سطح چهارم، سیستم های رایانه ای حمایت از تصمیم (Computerized decision support systems) قرار دارند که بالاترین سطح موجود می باشد. سطح چهارم در آغاز راه بوده و بنابراین در حال حاضر در سطح عموم کاربرد ندارد. لذا سه سطح دیگر مورد توجه ما می باشند. هر چه از سطح اول به سطوح دوم و سوم حرکت می کنیم، شواهد قابل اعتمادتر و کاربردی تر می شوند.

 

 

بهترین مطالعه، مطالعه ای است که در آن کمترین احتمال سوگیری وجود داشته باشد. در تصویر فوق سطوح مختلف شواهد ارائه شده است. چنان که مشاهده می کنید هر چه از بالا به سمت پایین حرکت می کنیم احتمال سوگیری مطالعه افزایش می یابد و در نتیجه قابلیت اعتماد به یافته ها کاهش می یابد. بنابراین، به عنوان یک قاعده کلی همیشه باید به دنبال شواهدی باشیم که از کمترین سوگیری و بیشترین قابلیت اعتماد برخوردار هستند.

 

مرورهای نظام مند (Systematic reviews) و متاآنالیز (Meta-analysis)

 

«جمع‌آوری تحقیقات، خلاص شدن از شر زباله‌ و خلاصه کردن بهترین باقی‌مانده‌ها، جوهر علم مرور نظام مند (سیستماتیک) است.»

 

موضوع عملکرد مبتنی بر شواهد (Evidence-Based Practice, EBP) در اوایل دهه ۱۹۹۰ نقش مستندات موجود در حیطه مراقبت سلامت را پررنگ کرد. طولی نکشید تا مشخص شد چنانچه متخصصان بالینی بخواهند در یک مشاوره معمولی واقعا آگاهانه تصمیم‌گیری کنند علاوه بر مطالعات اولیه نیازمند ترکیب شواهد در یک قلمرو خاص هستند. اگرچه مطالعات مروری آن زمان برای مقابله با این چالش مناسب به نظر نمی‌رسید.

مطالعات مروری پیش از دوران EBP به طور معمول غیرسیستماتیک و فاقد روش آماری برای تعیین بهترین تخمین اثرات درمان از میان اطلاعات در دسترس بود. درنتیجه نتایج پایانی آنها همراه با خطا و نادرست بود. در پاسخ به این چالش، سازمان بین‌المللی همکاری کاکرن (The Cochrane Collaboration) در سال ۱۹۹۲ تشکیل شد تا منبع گسترده و به روز از مرورهای سیستماتیک کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده و تصادفی شده (RCT) مرتبط با مراقبت‌های سلامت باشد.

مرور سیستماتیک (نظام‌مند یا ساختاریافته) سعی دارد تا با شناسایی، ارزیابی و سنتز تمام شواهد تجربی حاوی معیارهای واجد شرایط از پیش تعیین شده، به یک سؤال پژوهشی مشخص پاسخ دهد. محققان مرورهای سیستماتیک را با به کارگیری روش‌های صریح، با هدف کاهش خطای سوگیری (bias) و به منظور تولید یافته‌های قابل اعتمادی که می‌تواند مورد استفاده تصمیم‌سازان قرار بگیرد، انجام می‌دهند.

متاآنالیز یک روش آماری است که توسط آن نتایج تک تک مطالعات وارد شده در یک مرور سیستماتیک با یکدیگر ترکیب شده و یک آمار کلی تولید و ارایه می‌شود. بسیاری از مرورهای کاکرن فواید و مضرات مداخلات را با جمع‌آوری داده‌های بیش از یک مطالعه اندازه‌گیری و آنها را با یکدیگر ترکیب می‌کنند تا متوسط نتایج حاصل شود. بدین‌ترتیب یک تخمین دقیق‌تری از اثرات یک مداخله فراهم شده و عدم اطمینان آن کاهش می‌یابد.

همه مرورهای کاکرن دارای متاآنالیز نیستند، چرا که اگر مطالعات وارد شده در یک مرور سیستماتیک بسیار ناهمگون باشند بدین‌معنا که طراحی آنها بسیار متفاوت باشد، پیامدهای اندازه‌گیری شده به قدر کافی مشابه نباشند یا این‌ که در مورد کیفیت مطالعات نگرانی‌هایی وجود داشته باشد، برآورد متوسط نتایج مطالعات بی‌معنا به نظر می‌رسد.

 

 

نکته:

سازماندهی شواهد این پیام را می رساند که موقع جستجوی شواهد به ترتیب باید سراغ خلاصه مطالعات، مقالات مروری منظم و مقالات منفرد برویم. به عبارت دیگر، زمانی باید به سراغ مطالعات منفرد برویم که خلاصه مطالعات یا مطالعات مروری منظم پیدا نکنیم. ملاحظه می کنید که سازماندهی شواهد به افراد بالینی کمک می کنند تا پاسخ سئوال بالینی خود را در کوتاه ترین زمان ممکن پیدا کنند.

 

 

3-  ارزیابی نقادانه شواهد

برای ارزیابی نقادانه یک مطالعه کارآزمایی بالینی باید به سه سئوال زیر پاسخ دهیم:

-1 پیکوی مطالعه چیست و آیا به حد کافی به پیکوی شما نزدیک است؟

-2 مطالعه چقدر خوب انجام گرفته است؟

-3 نتایج چه معنی می دهند و آیا ممکن است تصادفی به وجود آمده باشند؟

 

 

در این جا اصول مورد استفاده برای پاسخ به سئوالات بالا و کاربرد این اصول در یک مطالعه کارآزمایی بالینی را با عنوان "استفاده از جوراب های کشی برای کاهش خطر ترومبوز ورید عمقی در پرواز های طولانی مدت با هواپیما" بحث خواهیم کرد.

 

ارزیابی نقادانه یک مطالعه مداخله ای

به منظور نشان دادن اصول ارزیابی نقادانه یک مطالعه کارآزمایی بالینی، با سئوال بالینی زیر شروع می کنیم:

"در مسافران پروازهای طولانی مدت، آیا پوشیدن جوراب های کشی فشاری در مقایسه با نپوشیدن جوراب، از ترومبوز وریدی عمقی پیشگیری می کند؟"

 

قبلاً یاد گرفتیم که برای پاسخ به یک سئوال بالینی خود، ابتدا باید اجزای آن سئوال، یعنی اجزای پیکو (PICO) را مشخص کنیم. سپس با استفاده از اجزای پیکو یک راهبرد جستجو تهیه کنیم.

 

اجزای پیکوی سئوال بالینی فوق عبارت اند از:

• جمعیت/مشکل: مسافران پرواز های طولانی

• مداخله: پوشیدن جوراب های کشی فشاری

• مقایسه: عدم استفاده از جوراب های کشی

• پیامد: ترومبوز وریدی عمقی بدون علامت

 

برای شروع ارزیابی نقادانه ابتدا باید مطمئن شویم که آیا مقاله منتخب ارزش صرف وقت برای ارزیابی نقادانه را دارد؟

 

 

 

سوگیری (Bias)

متاسفانه سوگیری در اَشکال و اندازه های مختلف اتفاق می افتد. مثل سوگیری در روش انتخاب افراد برای مطالعه، سوگیری در درمان افراد و سوگیری در روش سنجش پیامد ها.

 

بهترین راه برای از بین بردن سوگیری استفاده از نوعی از طراحیِ مطالعه است که در آن افراد مختلف درگیرِ مطالعه، هر چه بیشتر نسبت به نوع مداخله، فرایند انتخاب افراد مطالعه، اختصاص افراد به گروه های مطالعه و سنجش پیامدها، بی اطلاع باشند.

 

برای مشخص کردن احتمال فقدان سوگیری و عوامل مغشوش کننده در یک مطالعه، لازم است مشخص کنید مراحل مختلف آن مطالعه چقدر منصفانه انجام گرفته اند، با این توضیح که مراحل یک مطالعه نیز از الگوی پیکو تبعیت می کند.

 

به عبارت دیگر:

• افراد مطالعه چقدر منصفانه انتخاب شده اند؟

• افرد چقدر منصفانه به گروه ها اختصاص یافته اند؟

 • گروه ها در طول مطالعه چقدر منصفانه درمان و پیگیری شده اند؟

 • پیامدها چقدر منصفانه اندازه گیری شده اند؟

 

مطالعات مروری منظم نیز همچون مطالعات اولیه در معرض انواع سوگیری ها قرار دارند. مثل سوگیری در انتخاب مقالات منفرد (Selection bias) یا انتخاب مقالات چاپ شده در مجلات خاص (Publication bias)، سوگیری در رابطه با اهمیتی که محقق به مقاله می دهد و سوگیری در روش تلخیص و ارائه نتایج.

 

یک مطالعه مروری خوب اساساً از سه گام عملکرد مبتنی بر شواهد تبعیت می کند.

 

برای ارزیابی نقادانه یک مقاله مروری منظم:

 • یک سئوال قابل پاسخ دادن تنظیم کنید

 • بهترین شواهد را پیدا کنید

 • شواهد را نقادانه ارزیابی کنید

 

چون پایگاه های اطلاعاتی، همه مطالعات را شامل نمی شوند و نیز تعدادی از مقالات را نمی توان با استفاده از کلید واژه های مورد استفاده پیدا کرد، لازم است مجلات مرتبط، خلاصه مقالات کنفرانس ها و رفرانس های مقالات پیدا شده به صورت دستی جستجو شوند. به طور ایده آل، جستجو باید مقالات انگلیسی زبان و غیر انگلیسی زبان را شامل شود.

 

آیا نتایج مطالعه واقعی و مرتبط هستند؟

اگر نتایج مطالعه ای نشان دهد که مداخله مؤثر بوده است، باید بررسی کنید که آیا تأثیر آن واقعی بوده است یا در نتیجه دخالت شانس به وجود آمده است. ما پیامدهای مطالعه را بر اساس نمونه هایی از جمعیت هدف تخمین می زنیم، لذا باید مطمئن شویم که تخمین ما منعکس کننده وضعیت واقعی پیامدها در

جمعیت مطالعه می باشد. بدین منظور از روش های آماری استفاده می کنیم.

 

دو روش آماری برای ارزیابی دخالت شانس در یافته های مطالعه وجود دارد:

• مقدار پی  (p value)

• فاصله اطمینان (Confidence Interval)

 

مقدار پی  (p value)

در مطالعات مختلف زمانی که پژوهشگران دو روش درمانی را مورد مقایسه قرار می‌دهند این پرسش مطرح می‌شود که چقدر احتمال دارد نتایج ناشی از شانس باشد.

به منظور پاسخ به این سؤال میزان p value کمتر از 0.05 در نظر گرفته می‌شود. در صورتی که نتیجه به دست آمده با احتمالی بیش از این مقدار تکرار شود و p value مطالعه بیش از 0.05 باشد نمی توان بیان کرد که دو روش درمانی مقایسه شده دارای تفاوت آماری معنادار هستند. 

 

بنابراین مقدار P، احتمال تصادفی بودن نتایج را نشان می دهد. هرچه مقدار P کوچکتر باشد احتمال تصادفی بودن نتایج کمتر است. زمانی که مقدار P کم است گفته می شود که تفاوت بین گروه ها به لحاظ آماری حائز اهمیت یا معنادار است. البته باید توجه کرد که ممکن است تفاوت ها ناشی از سوگیری (Bias) باشند. به همین دلیل لازم است قبل از مراجعه به مقدار P، مقاله مورد نظر را نقادانه ارزیابی کرد.

 

فاصله اطمینان (Confidence Interval)

در بررسی فرضیه های مطرح شده در یک مطالعه از شاخصی تحت عنوان p value استفاده می شود. این شاخص دارای محدودیت هایی است. در مثال زیر از این محدودیتها آگاه می شویم: 
برای حل کردن مشکلاتی نظیر مشکل مطالعه مطرح شده از روشی استفاده می شود که در آن سؤال نمی شود که آیا p value به دست آمده اختلاف آماری معنی داری دارد یا نه بلکه این روش در پاسخ به دو سؤال زیر مطرح می شود:

1-شاخصی که به نحو بهتری قادر خواهد بود تفاوت میان دو گروه را نشان دهد چیست؟

2-محدوده واقعی تفاوت میان دو گروه چگونه است؟

 

برای یافتن پاسخ این سؤالات از شاخص فاصله اطمینان (Confidence Interval or CI) استفاده می شود. هر چقدر تعداد نمونه هایی که به دست می‌آوریم کمتر باشد این بازه وسیعتر بوده و به همان میزان نیز احتمال رسیدن به واقعیت کمتر است. در واقع وقتی حجم نمونه به میزان زیادی بالا می رود ما با اطمینان بیشتری قادر خواهیم بود بیان کنیم که عددی که به دست آورده ایم به واقعیت نزدیک است و CI نیز بازه محدودتری دارد.

 

فاصله اطمینان در مقایسه با مقدار پی، اطلاعات بیشتری ارائه می دهد. فاصله اطمینان طیفی از مقادیر را ارائه می دهد که احتمالاً مقدار واقعی را شامل می شود.

از سوی دیگر به منظور دست یافتن به فاصله اطمینان در مرحله اول باید مشخص کنیم که منظور ما به عنوان محقق از فاصله اطمینان چیست؟ یعنی در واقع چه حدی از فاصله اطمینان برای ما قابل قبول است. برای این منظور فاصلهCI  در نظر گرفته شده در اکثر مطالعات برابر با 99% و یا 95% و یا 90% می باشد که به این معنی است که در صورتی که مطالعه مورد نظر 100 بار تکرار شود در 99 یا 95 یا 90 بار آن همین محدوده به دست خواهد آمد. هر چه عدد مربوط به CI از 100 فاصله می گیرد میزان دقت آن کاهش می یابد. به این معنی که احتمال اینکه شاخصی که با 99% CI بیان شده به واقعیت نزدیک باشد بیشتر از شاخصی است که با 95% CI بیان می شود. 
هر یافته ای که حدود اطمینان باریکتری (narrow) داشته باشد و عدد مربوط به CI آن بزرگتر باشد به واقعیت نزدیکتر است و می توان بر اساس آن تصمیم گرفت. 

 

اهمیت ارزیابی نقادانه خوب

یک ارزیابی نقادانه خوب دو نتیجه مشخص دارد:

• حداقل کیفیت لازم برای گنجاندن یک مطالعه منفرد در یک مطالعه مروری منظم را بیان می کند.

• تصویر روشنی از کیفیت و محدودیت های مقالات گنجانده شده ارائه می دهد.

 

 

 

4-  کاربرد شواهد

وقتی متقاعد شدید که برای پاسخ دادن به یک سئوال بالینی، بهترین شواهد را یافته اید، گام بعدی استفاده از شواهد می باشد. در استفاده از شواهد علمی، تجربه و تخصص افراد بالینی همراه با ارزش ها و ترجیحات بیمار باید جدی گرفته شوند. تخصص بالینی و ترجیحات بیمار به قدری مهم هستند که در تعریف عملکرد مبتنی بر شواهد منعکس شده اند.

 

بنابراین، عملکرد مبتنی بر شواهد عبارت است از "کاربرد بهترین شواهد علمی و تخصص بالینی همراه با ارزشها و ترجیحات بیمار برای هدایت تصمیم گیری های بالینی."

 

برای کاربرد شواهد باید به سئوال اصلی زیر پاسخ دهیم:

"آیا نتایج مطالعه کارآزمایی بالینی برای بیمار من کاربرد دارند؟"

 

برای پاسخ به این سئوال اصلی، باید به چهار سئوال زیر پاسخ دهیم:

1- اثر درمان چقدر است و آیا به لحاظ بالینی حائز اهیمت است؟

2- برآورد اثر درمان چقدر دقیق است؟

3- آیا تعداد حذف شدگان از مطالعه بیش از حد زیاد بوده است؟

4- اثر درمان مطالعه، چه نتایجی برای بیمار من دارد؟

 

همه اقدامات بالا برای این است که به عنوان یک متخصص مشخص کنیم آیا می توانیم نتایج مطالعه مورد نظر را برای بیمار خود کاربردی کنیم. حتی اگر جواب مثبت باشد نیز نمی توانیم بلافاصله درمان آزمون شده در مطالعه را برای بیمار خود تجویز کنیم، چون یک گام مهم دیگر باقی مانده است که نقش تعیین کننده دارد و آن ارزشها و ترجیحات بیمار است.

 

 

بعد از آن که منافع و مضار درمان های مختلف را برای بیمار توضیح دادید درک دیدگاه های بیمار درباره درمان های مختلف و مد نظر قرار دادن آنها حائز اهیمت است. پیامد هایی که برای شما مهم هستند ممکن است برای بیمار شما مهم نباشند، بخصوص آن جا که کیفیت زندگی مطرح است. دادن اطلاعات کافی درباره درمان های جایگزین و درک دیدگاه بیمار در رابطه با هر یک، برای رسیدن به درک و تصمیم مشترک ضروری است. اگر تصمیم مشترک بر این شد که درمان تجویز شود، مجاز خواهیم بود که درمان را تجویز کنیم.

 

 

 

5-  ارزیابی عملکرد

ارزیابی عملکرد پس از به کارگیری شواهد و نتایج حاصله از آن صورت می گیرد و همچنین ممکن است هر جزء از چرخه فرآیند عملکرد مبتنی بر شواهد را مجددا مورد ارزیابی و نظارت قرار دهیم تا میزان کارایی و اثربخشی آنها مورد بررسی قرار گیرد. در ارزیابی عملکرد، مسایل و مشکلات را در صورت وجود پیدا کرده و در جهت برطرف کردن آنها اقدام می نماییم. به هنگام ارزیابی عملکرد می توان به روش هایی که منجر به بهبود کیفیت و کارایی می گردند نیز اندیشید.

 

 

بنابراین مراحل عملکرد مبتنی بر شواهد، یک جریان مستمر و پیوسته ای است که می تواند باعث افزایش کارایی و کیفیت شواهد گردد.

 

 

 

 

منابع (References)

  • اطهر امید، پیمان ادیبی، لیلا بذرافکن، زهرا جوهری، مهسا شکور، طاهره چنگیز. آموزش پزشکی مبتنی بر بهترین شواهد: مفهوم و مراحل. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی / تیر 1391
  • ربابه زروج حسینی. آموزش پزشکی مبتنی بر شواهد دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شاهرود. معاونت آموزشی. مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشکی
  • دکتر ابوالفتح لامعی. طب مبتنی بر شواهد: کتاب کار شرکت کنندگان در کارگاه. دبیرخانه شورای آموزش پزشکی عمومی. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. خرداد ۱۳۹۰
  • دکتر بهزاد حجاری زاده. آشنایی با مقالات مروری و مرور نظام مند. دانشگاه علوم پزشکی کرمان
  • اثربخشی بالینی. تیم مدرسان حاکمیت بالینی. دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
  •  

http://www.apta.org/EvidenceResearch

http://www.cochrane.org

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html

https://www.pedro.org.au

http://databases-portal.mihanblog.com

http://emri.tums.ac.ir/pages/mainPage.asp?I=S1M7P1C1711

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25458142

http://medicine.kaums.ac.ir

http://epid91tums.blogfa.com

http://clib.iums.ac.ir

http://lib2mag.ir

http://farasa.net

http://nocebo.blog.ir/1394/05/01/systematic_reviews

http://medmags.com

http://www.physiospot.com

https://en.wikipedia.org

https://www.slideshare.net

http://www.physio-pedia.com

https://www.healthcatalyst.com/5-reasons-practice-evidence-based-medicine-is-hot-topic

http://guides.mclibrary.duke.edu/c.php?g=158201&p=1036021

https://lo.unisa.edu.au/mod/book/tool/print/index.php?id=646428

 

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/find-a-clinical-trial/what-clinical-trials-are/types-of-clinical-trials

 

http://healthcare.utah.edu/huntsmancancerinstitute/clinical-trials/types-and-phases-of-clinical-trials.php

 

مطالب مرتبط

عملکرد مبتنی بر شواهد (Evidence based practice)-قسمت اول

پایگاه های اطلاعاتی (Database) و ژورنال های فیزیوتراپی-قسمت اول

پایگاه های اطلاعاتی (Database) و ژورنال های فیزیوتراپی-قسمت دوم

لیست وبلاگ های رسمی من

ویدیوها در آپارات