رویکردی جدید در فیزیوتراپی (A new approach in physiotherapy)

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

فیزیوتراپی شناختی (Cognitive physiotherapy) عبارت است از آگاهی و دانش در ارتباط با فرآیندهای ذهنی (Mental processes) یا شناختی (Cognitive processes) همانند توجه، ادراک، حافظه، یادگیری و... جهت افزایش کارایی و کیفیت درمان فیزیوتراپی. فرآیندهای ذهنی به کارکردهای ذهن اشاره دارند و اصطلاحی است جهت توصیف عملکردهای شناختی (Cognitive functions). از مهمترین ویژگی ها در فیزیوتراپی شناختی، ارتباط حرکت (Movement) با شناخت (Cognition) است (همچنین ببینید پست شناخت و حرکت).

 

مولفه های اصلی شناخت (Cognition) در تصویر زیر:

 

از خصوصیات مهم دیگر فیزیوتراپی شناختی با توجه به پیشرفت های مطالعات تصویربرداری عصبی (Neuroimaging) و  علوم اعصاب (Neuroscience)، ارتباط درد (Pain) با شناخت و حرکت می باشد (ببینید پست تصویربرداری عصبی و پدیده درد).

 

عناصر شناختی، عاطفی-هیجانی و حسی (فیزیکی) که درد را تحت تاثیر قرار می دهند:


 

فیزیوتراپیست شناختی (Cognitive physiotherapist) به کسی گفته می شود که با موضوعات شناختی آشنا بوده و با آگاهی از این مولفه ها و در نظرگرفتن آنها به هنگام ارزیابی، تشخیص و درمان مشکلات مرتبط با فیزیوتراپی باعث افزایش عملکرد بیماران می گردد. بنابراین فیزیوتراپی شناختی به معنای درمان اختلالات روانی که در رشته های روانشناسی کاربرد دارد نیست بلکه هدف داشتن اطلاعات مناسب درباره مباحث شناختی جهت هدایت بیماران در مسیر صحیح است. یکی از مهمترین کاربردهای آن در درمان بیماری ها و اختلالات نورولوژیکی چون سکته مغزی، بیماری پارکینسون، آسیب های نخاعی، آلزایمر و ... است. همچنین در موارد بیماری های مزمن، اختلالات قلبی-عروقی، کمردردهای مزمن، آسیب های عضلانی-اسکلتی و ... می تواند کارایی درمان را افزایش دهد. به عنوان مثال استفاده از استراتژیها یا راهبردهای توجه ای می توانند نقش بسیار مهمی در درمان اختلالات حرکتی و کمردردها به خصوص کمردردهای مزمن داشته باشند.

 

سیستم های توجه (Attention systems) در مغز:

 

 

فیزیوتراپی شناختی می تواند در افزایش کنترل حرکت و بهبود مهارتهای حرکتی در بیمارانی که دچار اختلالات تعادلی هستند یا مشکلاتی در هماهنگی حرکات دارند موثر باشد.

جهت آشنایی بیشتر با این نوع نگاه در درمان های فیزیوتراپی که علاوه بر اختلالات عصبی-عضلانی-اسکلتی باید توجه شود به برخی از مواردی که تجربه نمودم اشاره می گردد:

-بیماری که به علت تصادف دچار ضربه مغزی شده بود پس از پنجاه روز از زمان تصادف، در حالت نشسته دائما به طرز عجیبی خودش را فقط به سمت چپ خم می کرد و خانواده وی فکر می کردند که بیمار به علت درد، خودش را به این سمت متمایل می کند و به جای اصلاح این وضعیت نه تنها تلاشی نمی کردند بلکه آنها نیز به همان سمت متمایل می شدند. ارزیابی از این بیمار بیشتر اختلال ادراک فضایی را نسبت به مشکلات حرکتی مطرح می کرد. در طی چهار روز پس از آموزش های لازم جهت هدایت بیمار به طرف خط وسط، این مشکل بیمار به میزان قابل توجه ای برطرف شد.

-بیماری به علت سکته مغزی، انگیزه زیادی برای حرکت داشت ولی با وجود داشتن مشکلات زیادی هم از جهت ادراک فضایی و هم ضعف حرکتی، تحلیل صحیحی از میزان آسیبش نداشت و فکر می کرد به راحتی می تواند راه برود و هر روز به دفعات خانواده اش را تحت فشار قرار می داد درحالیکه توانایی نشستن هم نداشت (اختلال قضاوت و استدلال)

-بیمار مسنی که به علت آلزایمر در طی زمان دچار مشکلات حرکتی شدید شده بود بیشتر تمایل به خواب داشت (اختلال هوشیاری و توجه) و به درخواست های حرکتی در زمان های مختلف پاسخ های متفاوت می داد. گاهی همکاری بیمار نسبت به دستورات کلامی فیزیوتراپیست جهت آموزش حرکت که با تحریکات هیجانی و انگیزشی همراه بود خوب جواب می داد ولی در برخی از روزها موفقیت آمیز نبود.

-بیماری جوانی که سه ماه از زمان ضایعه نخاعی اش گذشته بود دائما سوالات تکراری می پرسید و نمی توانست با خودش کنار بیاید با وجودی که به سئوالاتش به نوعی پاسخ داده می شد (اشکال در حل مسئله و تصمیم گیری)

-بیمار جوانی با آسیب نخاعی در ناحیه گردنی که به طور بسیار غیر منطقی فکر می کرد تا دو هفته دیگر خوب خواهد شد (اختلال در قضاوت و استدلال)

-بیمار مسنی که از قدرت عضلانی نسبتا خوبی برخوردار بود به هنگام آموزش راه رفتن، به جای استفاده صحیح از واکر جهت انتقال وزن بر روی آن، واکر را در فضا نگه می داشت و آموزش راه رفتن با مشکل روبرو می شد (اختلال توجه، ادراک و یادگیری)

-بیمار جوانی که به علت بیماری قلبی، دچار آسیب مغزی شده بود علاوه بر مشکلات حرکتی گاهی موقعیت های استرس زای گذشته ای دور را جهت امتحانات دوران دبیرستان به یاد می آورد که باید هر چه سریع تر برای شرکت در امتحانات آماده گردد و در یادگیری جدید دچار مشکل بود (اختلال حافظه)

در فیزیوتراپی شناختی علاوه بر فرآیندهای کنترل حرکت (Motor control) به مطالعات شناختی، علوم رفتاری (Behavioural sciences) و روانشناسی به خصوص روانشناسی شناختی (Cognitive psychology) اهمیت داده می شود.

 نکته دیگری که در اینجا باید مد نظر قرار گیرد این است که فیزیوتراپی شناختی به معنای درمان شناختی (Cognitive therapy) یا درمان شناختی-رفتاری (Cognitive behavioral therapy or CBT) کلاسیک که مربوط به رویکردهای شناختی (Cognitive approaches) در روانشناسی است، نمی باشد ولی در عین حال از این درمان ها تاثیر گرفته است. درمان های شناختی و شناختی-رفتاری برای اهداف خاصی پایه گذاری شده اند و معمولا زمان بر هستند.

البته در سالیان اخیر چنین درمان هایی تحت عنوان درمان شناختی-رفتاری در بیماری های مزمن پزشکی چون دیابت، بیماری های قلبی، سرطان و بیماری های پوستی و  همچنین درمان شناختی-عملکردی (Cognitive functional therapy) جهت دردهای مزمن به خصوص کمردرد مزمن مطرح هستند.

 

اصول فیزیوتراپی شناختی

 اصول و قواعد فیزیوتراپی شناختی عبارتند از:

-مسئله شناخت (Cognition) که موضوع بسیاری از علوم چون فلسفه (Philosophy)، علوم شناختی (Cognitive science)، روانشناسی (Psychology) به خصوص روانشناسی شناختی (Cognitive psychology)، علوم اعصاب (Neuroscience) و علوم اعصاب شناختی (Cognitive neuroscience) است در فیزیوتراپی هم یک موضوع مهم تلقی می شود.

-درک موضوعات شناختی یا فرآیندهای ذهنی که به ویژه در روانشناسی شناختی مورد مطالعه قرار می گیرند و در ارتباط با مباحثی چون هوشیاری (Consciousness)، ادراک (Perception)، توجه (Attention)، یادگیری (Learning)، هوش (Intelligence)، تصمیم گیری (Decision making)، حل مسئله (Problem solving)، خلاقیت (Creativity)، زبان (Language)، حافظه (Memory) و استدلال (Reasoning) هستند در فیزیوتراپی هم دارای اهمیت می باشند.

نواحی مختلف مغر و عملکرد آنها در تصویر زیر:

 

 

جنبه های توجه در تصویر زیر:

 

-بسیاری از بیمارانی که به دنبال آسیب مغزی (Brain injury) به فیزیوتراپی نیاز دارند، دچار اختلالات شناختی (Cognitive disorders) از نظر توجه، ادراک، قضاوت، حافظه، تفکر و ... می گردند که شدت آن بر اساس ناحیه درگیر و میزان ضایعه متفاوت است. در این موارد لازم است اختلالات شناختی همراه با مشکلات جسمی، درد یا اختلالات حرکتی در نظر گرفته شوند.

-بیمار و تراپیست در مسیر درمان یک مجموعه محسوب می شوند که به یکدیگر جهت پیشبرد اهداف درمانی کمک می کنند. بنابراین فیزیوتراپی شناختی یک درمان مشارکتی است که در اکثر موارد هر دو طرف در جهت پیشرفت اهداف درمانی حرکت می کنند .

-اگرچه فیزیوتراپی شناختی به شناخت ها (Cognition) و فرآیندهای ذهنی (Mental processes) بیشتر اهمیت می دهد و آن را عامل اصلی رفتار (Behaviour) یا عملکرد (Function) می داند، ولی از نقش و اهمیت رفتار یا عملکردها و اثر آن بر کارکردهای ذهنی یا شناختی غافل نیست.

 

-شناخت عامل بیماری یا اختلال عملکرد، اولین شرط اساسی قبل از هر گونه درمان محسوب می شود. همچنین درصورت امکان بیماران باید نسبت به مشکل اولیه خود آگاه شوند تا در روند درمانی مشارکت بیشتری داشته باشند.

 

-در موارد خاصی که مشکلات حرکتی شدید است (مانند آسیب های نخاعی و بیماری های نورون حرکتی و ...)، تراپیست باید دقت نظر بیشتری جهت مدیریت درمان داشته باشد تا انگیزه (Motivation) بیماران و درنتیجه مشارکت آنان در تمرینات جهت کیفیت بهتری از زندگی حفظ گردد. در این موارد نقش عوامل اجتماعی (Social factors) چون خانواده، دوستان و سایر ارگان های اجتماعی مهم تلقی می گردند. بنابراین یک تیم درمانی بهتر می تواند به اصلاح نگرش های منفی، حفظ روحیه و درنهایت سازگاری با شرایط جدید کمک نماید.

-با توجه به اینکه دستگاه های بدن یک سیستم کل مرتبط با هم هستند، شناخت این ارتباطات به خصوص از نظر حرکت، درد و کنترل حرکت (Motor control) هم در شرایط طبیعی و هم در شرایط اختلال مهم تلقی می شوند (از دیدگاه فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی).

اجزا و مسیرهای کنترل حرکت در تصویر زیر:

 

 

تصویری از بخش های مختلف مغز که در پردازش درد نقش دارند:

 

سه مولفه اصلی درد:

 

 

مدل نوروماتریکس درد (Neuromatrix of pain) ملزاک (Melzack):

 

 

نواحی مغزی ماتریکس درد (Pain matrix) که در پردازش درد نقش دارند عبارتند از:

  • کورتکس پیش پیشانی یا پره فرونتال (Prefrontal cortex) در عملکردهای شناختی
  • کورتکس حسی اولیه (Primary sensory cortex)
  • کورتکس حسی ثانویه (Secondary sensory cortex)
  • کورتکس پشتی آهیانه ای (Posterior parietal cortex)
  • ناحیه حرکتی تکمیلی (Supplementary motor area)
  • تالاموس (Thalamus)
  • آمیگدال (Amygdala)
  • کورتکس سینگولیت (Cingulate cortex)
  • کورتکس اینسولا (Insula cortex)
  • هیپوکامپ (Hippocampus)
  • هیپوتالاموس (Hypothalamus)
  • ساقه مغز (Brainstem)
  • ماده خاکستری دور قناتی یا دور مجرایی (Periaqueductal gray matter, or PAG)
  • عقده های قاعده ای (Basal ganglia)
  • کورتکس مخچه ای (Cerebellar cortex)
بنابراین این شبکه نورونی (نوروماتریکس) می تواند جنبه های متفاوت درد را از نظر حسی (فیزیکی)، هیجانی-عاطفی، شناختی و رفتاری به نحو موثرتری توجیه نماید.

ماتریکس درد (Pain matrix) یا  نوروماتریکس درد (Neuromatrix of pain) که نقش مغز و ارتباطات پیچیده بخش های مختلف آن را در پدیده درد (Phenomenon of Pain) نشان می دهد:

 

برای دیدن تصویر بالا در اندازه ای بزرگتر اینجا کلیک کنید.

-درک موضوعات عملکردهای ذهنی یا شناختی همانند توجه (Attention)، حافظه (حافظه حسی، حافظه کوتاه مدت یا حافظه کاری و حافظه دراز مدت) و یادگیری (Learning) که نقش بسیار مهمی در رفتار یا عملکرد افراد دارند در فیزیوتراپی شناختی حایز اهمیت هستند. چون اثرات تمرین درمانی (Exercise therapy) و اصلاح الگوهای نادرست از طریق یادگیری های جدید که وابسته به ایجاد طرح واره های جدید است، قابل درک می گردند. همچنین درک دقیق تر مهارت های حرکتی (Motor skills) که در فیزیوتراپی از جایگاه مهمی برخوردار هستند علاوه بر مباحث نوروفیزیولوژی در ارتباط با موضوعات شناختی چون توجه، حافظه (Memory) و یادگیری توجیه می گردند.

 

 

-اگرچه آشنایی با اصول درمان شناختی (Cognitive therapy) و درمان شناختی-رفتاری (Cognitive behavioral therapy) در درک فیزیوتراپی شناختی و اهمیت آن کمک کننده است ولی شناخت خود مولفه ها مهمترین موضوع در فیزیوتراپی شناختی است.

 

-می توان از اصطلاحاتی چون فیزیوتراپی شناختی-رفتاری یا فیزیوتراپی شناختی-عملکردی همانند فیزیوتراپی شناختی استفاده کرد، چرا که در فیزیوتراپی شناختی علاوه بر مولفه های شناختی که مهمترین شاخص ها محسوب می شوند، رفتارها (عملکردها) نیز حایز اهمیت هستند و بر اثرات مفید تمرینات یا اصلاح وضعیت های نادرست تاکید می شود.

بنابراین افکار و شناخت بیمار به تنهایی منجر به درمان نمی شود مگر اینکه به رفتارها یا عملکردهای صحیح (انجام تمرینات و وضعیت های درست) در محیط درمان به ویژه در خارج از محیط درمانی منجر گردد. این مسئله به بهترین وجهی نشان می دهد که درمان واقعی به مشارکت بیمار و فیزیوتراپیست وابسته است.

-مباحثی چون هیجان (Emotion)، انگیزش (Motivation)، باورها (Beliefs)، نگرش ها (Attitudes) و شخصیت (Personality) که نقش بسیار مهمی در شناخت ها (Cognition)، رفتار (Behaviour) یا عملکرد (Function) افراد دارند در فیزیوتراپی شناختی مورد توجه قرار می گیرند.

به عنوان مثال فردی که دچار آسیب سیستم عضلانی-اسکلتی شده است، ترس از آسیب مجدد یا احتمال تجربه مجدد درد همراه با باورهای غلط عاملی است که فرد از انجام عمل حرکتی یا فعالیت اجتناب می کند که نتیجه آن عدم استفاده از اندام، ناتوانی، اضطراب، افسردگی و تکرار سیکل معیوب است. چنین تفکری نسبت به درد یک عامل مهم در جهت مزمن شدن دردهای عضلانی-اسکلتی (ماسکولواسکلتال) محسوب می گردد. 

 

بنابراین این مسئله یا معضل به میزان زیادی به باورها، اعتقادات و نگرش های فرد و به طورکلی با سیستم شناختی و عاطفی فرد در ارتباط است.

-حرکت (Movement) و اعمال حرکتی باعث رشد شناختی (Cognitive development) می شوند به نحویکه این رشد و تغییرات فرآیندهای ذهنی منحصر به دوران کودکی نیست بلکه در طول حیات انسان ادامه می یابند.

حرکت و فعالیت های فیزیکی، باعث افزایش جریان خون مغز می گردند، ارتباط های عصبی را گسترش داده و در جهت دهی به ساختار و عملکرد مغز نقش دارند. حرکات به خصوص فعالیت های حرکتی که نیاز به مهارت دارند سب می شوند افراد توجه و تمرکز خود را به یادگیری تکلیف (Task) معطوف دارند، استدلال، تصمیم گیری و تفکر فرد را بر می انگیزند  که درنهایت منجر به تغییر ساختار و عملکرد مغز از جهت کنترل حرکت و شناخت می گردند.

 

 

به طورکلی می توان گفت  که حرکت و فعالیت های حرکتی انسان در ارتباط با تصمیم گیری، انگیزش (Motivation)، تفکر، توجه، حافظه، استدلال و ادراک (Perception) است که این عوامل به عنوان عملکردهای شناختی (Cognitive functions) محسوب می شوند.

نکته ای که در اینجا لازم است اشاره گردد این است که فیزیوتراپی شناختی با عنوان فیزیوتراپی (Physiotherapy) نسبت به فیزیکال تراپی (Physical therapy) سازگارتر است. اصطلاح فیزیکال تراپی از نظر لغوی فقط به درمان فیزیکی اشاره دارد و این درحالی است که "فیزیو" (Physio) به سه مفهوم فیزیکی (Physical)، فیزیولوژیک (Physiologic) و طبیعی (Natural) بوده و بنابراین معانی جامع و گسترده تری دارد.

نکته پایانی:

با مطالعاتی که در زمینه سیستم عصبی کنترل حرکت و درد و همچنین به طور بالینی با بیماران مختلف داشته ام به این نتیجه رسیده ام که بدون داشتن رویکرد شناختی، توجیه و درک دقیق مباحثی چون حرکت، اختلالات حرکتی و درد امکان پذیر نیست. از طرفی دیگر با درنظر گرفتن موضوعات شناختی، اثربخشی و کارایی درمان در بیمارانی که به فیزیوتراپی نیاز دارند افزایش می یابد. بنابراین پیشنهاد نویسنده این است که موضوعات و مباحث مهم شناختی به واحدهای درسی فیزیوتراپی اضافه گردد. همچنین لازم است که توجه به علوم اعصاب یا نوروساینس (Neuroscience) بیشتر از گذشته مدنظر قرار گیرد.

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است.

مطالب مرتبط

درد (Pain) به عنوان یک پدیده پیچیده (Complex phenomenon)-قسمت اول

درد (Pain) به عنوان یک پدیده پیچیده (Complex phenomenon)-قسمت دوم

درد (Pain) به عنوان یک پدیده پیچیده (Complex phenomenon)-قسمت سوم

درد به عنوان یک پدیده پیچیده و چند بعدی-قسمت چهارم

شناخت و حرکت (Cognition and Movement)

لیست وبلاگ های رسمی من

ویدیوها در آپارات

معرفی کتاب من