رویکردی جدید در فیزیوتراپی (A new approach in physiotherapy)

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

فیزیوتراپی شناختی (Cognitive physiotherapy) عبارت است از آگاهی و دانش در ارتباط با فرآیندهای ذهنی (Mental processes) یا شناختی (Cognitive processes) همانند توجه، ادراک، حافظه، یادگیری و... جهت افزایش کارایی و کیفیت درمان فیزیوتراپی. فرآیندهای ذهنی به کارکردهای ذهن اشاره دارند و اصطلاحی است جهت توصیف عملکردهای شناختی (Cognitive functions). از مهمترین ویژگی ها در فیزیوتراپی شناختی، ارتباط حرکت (Movement) با شناخت (Cognition) است.

فیزیوتراپیست شناختی (Cognitive physiotherapist) به کسی گفته می شود که با موضوعات شناختی آشنا بوده و با آگاهی از این مولفه ها و در نظرگرفتن آنها به هنگام ارزیابی، تشخیص و درمان مشکلات مرتبط با فیزیوتراپی باعث افزایش عملکرد بیماران می گردد. بنابراین فیزیوتراپی شناختی به معنای درمان اختلالات روانی که در رشته های روانشناسی کاربرد دارد نیست بلکه هدف داشتن اطلاعات مناسب درباره مباحث شناختی جهت هدایت بیماران در مسیر صحیح است. یکی از مهمترین کاربردهای آن در درمان بیماری ها و اختلالات نورولوژیکی چون سکته مغزی، بیماری پارکینسون، آسیب های نخاعی، آلزایمر و ... است. همچنین در موارد بیماری های مزمن، اختلالات قلبی-عروقی، کمردردهای مزمن، آسیب های عضلانی-اسکلتی و ... می تواند کارایی درمان را افزایش دهد. به عنوان مثال استفاده از استراتژیها یا راهبردهای توجه ای می توانند نقش بسیار مهمی در درمان کمردردها به خصوص کمردردهای مزمن داشته باشند.

فیزیوتراپی شناختی می تواند در افزایش کنترل حرکت و بهبود مهارتهای حرکتی در بیمارانی که دچار اختلالات تعادلی هستند یا مشکلاتی در هماهنگی حرکات دارند موثر باشد.

جهت آشنایی بیشتر با این نوع نگاه در درمان های فیزیوتراپی که علاوه بر اختلالات عصبی-عضلانی-اسکلتی باید توجه شود به برخی از مواردی که تجربه نمودم اشاره می گردد:

-بیماری که به علت تصادف دچار ضربه مغزی شده بود پس از پنجاه روز از زمان تصادف، در حالت نشسته دائما به طرز عجیبی خودش را فقط به سمت چپ خم می کرد و خانواده وی فکر می کردند که بیمار به علت درد، خودش را به این سمت متمایل می کند و به جای اصلاح این وضعیت نه تنها تلاشی نمی کردند بلکه آنها نیز به همان سمت متمایل می شدند. ارزیابی از این بیمار بیشتر اختلال ادراک فضایی را نسبت به مشکلات حرکتی مطرح می کرد. در طی چهار روز پس از آموزش های لازم جهت هدایت بیمار به طرف خط وسط، این مشکل بیمار به میزان قابل توجه ای برطرف شد.

-بیماری به علت سکته مغزی، انگیزه زیادی برای حرکت داشت ولی با وجود داشتن مشکلات زیادی هم از جهت ادراک فضایی و هم ضعف حرکتی، تحلیل صحیحی از میزان آسیبش نداشت و فکر می کرد به راحتی می تواند راه برود و هر روز به دفعات خانواده اش را تحت فشار قرار می داد درحالیکه توانایی نشستن هم نداشت (اختلال قضاوت و استدلال)

-بیمار مسنی که به علت آلزایمر در طی زمان دچار مشکلات حرکتی شدید شده بود بیشتر تمایل به خواب داشت (اختلال هوشیاری و توجه) و به درخواست های حرکتی در زمان های مختلف پاسخ های متفاوت می داد. گاهی همکاری بیمار نسبت به دستورات کلامی فیزیوتراپیست جهت آموزش حرکت که با تحریکات هیجانی و انگیزشی همراه بود خوب جواب می داد ولی در برخی از روزها موفقیت آمیز نبود.

-بیماری جوانی که سه ماه از زمان ضایعه نخاعی اش گذشته بود دائما سوالات تکراری می پرسید و نمی توانست با خودش کنار بیاید با وجودی که به سئوالاتش به نوعی پاسخ داده می شد (اشکال در حل مسئله و تصمیم گیری)

-بیمار جوانی با آسیب نخاعی در ناحیه گردنی که به طور بسیار غیر منطقی فکر می کرد تا دو هفته دیگر خوب خواهد شد (اختلال در قضاوت و استدلال)

-بیمار مسنی که از قدرت عضلانی نسبتا خوبی برخوردار بود به هنگام آموزش راه رفتن، به جای استفاده صحیح از واکر جهت انتقال وزن بر روی آن، واکر را در فضا نگه می داشت و آموزش راه رفتن با مشکل روبرو می شد (اختلال توجه، ادراک و یادگیری)

-بیمار جوانی که به علت بیماری قلبی، دچار آسیب مغزی شده بود علاوه بر مشکلات حرکتی گاهی موقعیت های استرس زای گذشته ای دور را جهت امتحانات دوران دبیرستان به یاد می آورد که باید هر چه سریع تر برای شرکت در امتحانات آماده گردد و در یادگیری جدید دچار مشکل بود (اختلال حافظه)

در فیزیوتراپی شناختی علاوه بر فرآیندهای کنترل حرکت (Motor control) به مطالعات شناختی، علوم رفتاری (Behavioural sciences) و روانشناسی به خصوص روانشناسی شناختی (Cognitive psychology) اهمیت داده می شود.

 نکته دیگری که در اینجا باید مد نظر قرار گیرد این است که فیزیوتراپی شناختی به معنای درمان شناختی (Cognitive therapy) یا درمان شناختی-رفتاری (Cognitive behavioral therapy or CBT) کلاسیک که مربوط به رویکردهای شناختی (Cognitive approaches) در روانشناسی است، نمی باشد ولی در عین حال از این درمان ها تاثیر گرفته است. درمان های شناختی و شناختی-رفتاری برای اهداف خاصی پایه گذاری شده اند و معمولا زمان بر هستند.

البته در سالیان اخیر چنین درمان هایی تحت عنوان درمان شناختی-رفتاری در بیماری های مزمن پزشکی چون دیابت، بیماری های قلبی، سرطان و بیماری های پوستی و  همچنین درمان شناختی-عملکردی (Cognitive functional therapy) جهت دردهای مزمن به خصوص کمردرد مزمن مطرح هستند.

 

اصول فیزیوتراپی شناختی

 اصول و قواعد فیزیوتراپی شناختی عبارتند از:

-مسئله شناخت (Cognition) که موضوع بسیاری از علوم چون فلسفه (Philosophy)، علوم شناختی (Cognitive science)، روانشناسی (Psychology) به خصوص روانشناسی شناختی (Cognitive psychology)، علوم اعصاب (Neuroscience) و علوم اعصاب شناختی (Cognitive neuroscience) است در فیزیوتراپی هم یک موضوع مهم تلقی می شود.

-درک موضوعات شناختی یا فرآیندهای ذهنی که به ویژه در روانشناسی شناختی مورد مطالعه قرار می گیرند و در ارتباط با مباحثی چون هوشیاری (Consciousness)، ادراک (Perception)، توجه (Attention)، یادگیری (Learning)، هوش (Intelligence)، تصمیم گیری (Decision making)، حل مسئله (Problem solving)، خلاقیت (Creativity)، زبان (Language)، حافظه (Memory) و استدلال (Reasoning) هستند در فیزیوتراپی هم دارای اهمیت می باشند.

نواحی مختلف مغر و عملکرد آنها در تصویر زیر:

 

سیستم های توجه مغز انسان (Attention systems of the human brain) در شکل زیر:

 

 

جنبه های توجه در تصویر زیر:

 

-بسیاری از بیمارانی که به دنبال آسیب مغزی (Brain injury) به فیزیوتراپی نیاز دارند، دچار اختلالات شناختی (Cognitive disorders) از نظر توجه، ادراک، قضاوت، حافظه، تفکر و ... می گردند که شدت آن بر اساس ناحیه درگیر و میزان ضایعه متفاوت است. در این موارد لازم است اختلالات شناختی همراه با مشکلات جسمی، درد یا اختلالات حرکتی در نظر گرفته شوند.

-بیمار و تراپیست در مسیر درمان یک مجموعه محسوب می شوند که به یکدیگر جهت پیشبرد اهداف درمانی کمک می کنند. بنابراین فیزیوتراپی شناختی یک درمان مشارکتی است که در اکثر موارد هر دو طرف در جهت پیشرفت اهداف درمانی حرکت می کنند .

-اگرچه فیزیوتراپی شناختی به شناخت ها (Cognition) و فرآیندهای ذهنی (Mental processes) بیشتر اهمیت می دهد و آن را عامل اصلی رفتار (Behaviour) یا عملکرد (Function) می داند، ولی از نقش و اهمیت رفتار یا عملکردها و اثر آن بر کارکردهای ذهنی یا شناختی غافل نیست.

 

-شناخت عامل بیماری یا اختلال عملکرد، اولین شرط اساسی قبل از هر گونه درمان محسوب می شود. همچنین درصورت امکان بیماران باید نسبت به مشکل اولیه خود آگاه شوند تا در روند درمانی مشارکت بیشتری داشته باشند.

 

-در موارد خاصی که مشکلات حرکتی شدید است (مانند آسیب های نخاعی و بیماری های نورون حرکتی و ...)، تراپیست باید دقت نظر بیشتری جهت مدیریت درمان داشته باشد تا انگیزه (Motivation) بیماران و درنتیجه مشارکت آنان در تمرینات جهت کیفیت بهتری از زندگی حفظ گردد. در این موارد نقش عوامل اجتماعی (Social factors) چون خانواده، دوستان و سایر ارگان های اجتماعی مهم تلقی می گردند. بنابراین یک تیم درمانی بهتر می تواند به اصلاح نگرش های منفی، حفظ روحیه و درنهایت سازگاری با شرایط جدید کمک نماید.

-با توجه به اینکه دستگاه های بدن یک سیستم کل مرتبط با هم هستند، شناخت این ارتباطات به خصوص از نظر حرکت، درد و کنترل حرکت (Motor control) هم در شرایط طبیعی و هم در شرایط اختلال مهم تلقی می شوند (از دیدگاه فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی).

اجزا و مسیرهای کنترل حرکت در تصویر زیر:

 

-درک موضوعات عملکردهای ذهنی یا شناختی همانند توجه (Attention)، حافظه (حافظه حسی، حافظه کوتاه مدت یا حافظه کاری و حافظه دراز مدت) و یادگیری (Learning) که نقش بسیار مهمی در رفتار یا عملکرد افراد دارند در فیزیوتراپی شناختی حایز اهمیت هستند. چون اثرات تمرین درمانی (Exercise therapy) و اصلاح الگوهای نادرست از طریق یادگیری های جدید که وابسته به ایجاد طرح واره های جدید است، قابل درک می گردند. همچنین درک دقیق تر مهارت های حرکتی (Motor skills) که در فیزیوتراپی از جایگاه مهمی برخوردار هستند علاوه بر مباحث نوروفیزیولوژی در ارتباط با موضوعات شناختی چون توجه، حافظه (Memory) و یادگیری توجیه می گردند.

 

 

-اگرچه آشنایی با اصول درمان شناختی (Cognitive therapy) و درمان شناختی-رفتاری (Cognitive behavioral therapy) در درک فیزیوتراپی شناختی و اهمیت آن کمک کننده است ولی شناخت خود مولفه ها مهمترین موضوع در فیزیوتراپی شناختی است.

 

-می توان از اصطلاحاتی چون فیزیوتراپی شناختی-رفتاری یا فیزیوتراپی شناختی-عملکردی همانند فیزیوتراپی شناختی استفاده کرد، چرا که در فیزیوتراپی شناختی علاوه بر مولفه های شناختی که مهمترین شاخص ها محسوب می شوند، رفتارها (عملکردها) نیز حایز اهمیت هستند و بر اثرات مفید تمرینات یا اصلاح وضعیت های نادرست تاکید می شود.

بنابراین افکار و شناخت بیمار به تنهایی منجر به درمان نمی شود مگر اینکه به رفتارها یا عملکردهای صحیح (انجام تمرینات و وضعیت های درست) در محیط درمان به ویژه در خارج از محیط درمانی منجر گردد. این مسئله به بهترین وجهی نشان می دهد که درمان واقعی به مشارکت بیمار و فیزیوتراپیست وابسته است.

-مباحثی چون هیجان (Emotion)، انگیزش (Motivation)، باورها (Beliefs)، نگرش ها (Attitudes) و شخصیت (Personality) که نقش بسیار مهمی در شناخت ها (Cognition)، رفتار (Behaviour) یا عملکرد (Function) افراد دارند در فیزیوتراپی شناختی مورد توجه قرار می گیرند.

به عنوان مثال فردی که دچار آسیب سیستم عضلانی-اسکلتی شده است، ترس از آسیب مجدد یا احتمال تجربه مجدد درد همراه با باورهای غلط عاملی است که فرد از انجام عمل حرکتی یا فعالیت اجتناب می کند که نتیجه آن عدم استفاده از اندام، ناتوانی، اضطراب، افسردگی و تکرار سیکل معیوب است. چنین تفکری نسبت به درد یک عامل مهم در جهت مزمن شدن دردهای عضلانی-اسکلتی (ماسکولواسکلتال) محسوب می گردد. 

 

بنابراین این مسئله یا معضل به میزان زیادی به باورها، اعتقادات و نگرش های فرد و به طورکلی با سیستم شناختی و عاطفی فرد در ارتباط است.

-حرکت (Movement) و اعمال حرکتی باعث رشد شناختی (Cognitive development) می شوند به نحویکه این رشد و تغییرات فرآیندهای ذهنی منحصر به دوران کودکی نیست بلکه در طول حیات انسان ادامه می یابند.

حرکت و فعالیت های فیزیکی، باعث افزایش جریان خون مغز می گردند، ارتباط های عصبی را گسترش داده و در جهت دهی به ساختار و عملکرد مغز نقش دارند. حرکات به خصوص فعالیت های حرکتی که نیاز به مهارت دارند سب می شوند افراد توجه و تمرکز خود را به یادگیری تکلیف (Task) معطوف دارند، استدلال، تصمیم گیری و تفکر فرد را بر می انگیزند  که درنهایت منجر به تغییر ساختار و عملکرد مغز از جهت کنترل حرکت و شناخت می گردند.

 

 

به طورکلی می توان گفت  که حرکت و فعالیت های حرکتی انسان در ارتباط با تصمیم گیری، انگیزش (Motivation)، تفکر، توجه، حافظه، استدلال و ادراک (Perception) است که این عوامل به عنوان عملکردهای شناختی (Cognitive functions) محسوب می شوند.

نکته ای که در اینجا لازم است اشاره گردد این است که فیزیوتراپی شناختی با عنوان فیزیوتراپی (Physiotherapy) نسبت به فیزیکال تراپی (Physical therapy) سازگارتر است. اصطلاح فیزیکال تراپی از نظر لغوی فقط به درمان فیزیکی اشاره دارد و این درحالی است که "فیزیو" (Physio) به سه مفهوم فیزیکی (Physical)، فیزیولوژیک (Physiologic) و طبیعی (Natural) بوده و بنابراین معانی جامع و گسترده تری دارد.

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

مقالات فیزیوتراپی 

فیزیوتراپی از نگاه کنفدراسیون جهانی فیزیوتراپی 

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (cns & pns)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات سیستم عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر 

اخبار کنگره ها و سمینارهای فیزیوتراپی 

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

مقالات ورزش و تغذیه (شامل موضوعات تحرک و فعالیت بدنی،تغذیه صحیح،چاقی،اضافه وزن،کنترل وزن و غیروه)

مقالات قلب و عروق (شامل مفاهیم، اختلالات و مقاله های آموزشی)

کتاب جامع بهداشت عمومی 

مقالات رادیولوژی

برخی از خلاصه مقالات فیزیوتراپی

 نظام سلامت (Health system) 

طبقه بندی مطالب بر اساس ناحیه بدن

مقالات ستون فقرات

مقالات شانه

مقالات آرنج

مقالات مچ و انگشتان دست

مقالات لگن، مفصل هیپ و ناحیه ران

مقالات زانو

مقالات مچ پا و پا 

مقالات سیستم عصبی (cns & pns)